EK-1
Borçların
Yeniden Yapılandırılmasına Dair Başvuru Formu
T.C.
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI
Sigorta İşleri Genel Müdürlüğü …………….Sigorta/Sigorta İl Müdürlüğüne ……………….
|
|
İŞVERENİN |
ARACININ/ORTAĞIN/İŞVEREN
VEKİLİNİN/KANUNİ TEMSİLCİNİN/VS |
||
|
Adı ve
Soyadı/Ünvanı |
……..…………………………. |
……..…………………………………….. |
||
|
……..…………………………. |
……..…………………………………….. |
|||
|
Adresi |
……..…………………………. |
……..…………………………………….. |
||
|
……..…………………………. |
……..…………………………………….. |
|||
|
Semt
: ………...……...……. |
Semt
: ………...……...……..…
|
|||
|
Şehir
: ………..……...…….. |
Şehir
: ………..……...……..… |
|||
|
Telefonu / e-posta |
|
@ |
|
@ |
|
T.C. Kimlik
No |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Bağlı
Bulunduğu Vergi Dairesi |
|
|
||
|
Ticaret
Sicil No |
|
|
||
Müdürlüğünüzde işlem gören ve arka sayfada sicil numaraları
belirtilen işyeri/ işyerlerinden kaynaklanan borcumuzun/borçlarımızın 5458
sayılı Kanunda belirtilen hükümlere göre yeniden yapılandırılmasını istiyoruz.
Bu formda belirtilen bilgi ve ekli
belgelerin muhteviyatının doğru olduğunu taahhüt eder, aksi halde 5458 sayılı
Kanun hükümlerinden yararlanma hakkının kaybedileceğini ve Türk Ceza Kanununun
ilgili hükümlerine göre işlem yapılacağını bildiğimi/bildiğimizi beyan
ederim/ederiz.
Gereğini arz ederim/ederiz.
/ /2006
İmza
Not : 1- Bu başvuru
formuna 16-368 Ek sayılı Genelgede belirtilen yazı ve belgeler eklenecektir.
2- Başvuru formunun arka
sayfasındaki bölümler eksiksiz olarak doldurulacaktır.
(BAŞVURU FORMU ARKA
SAYFASI)
1- Yeniden Yapılandırmaya
Başvurulan İşyeri Numaraları ve Borç Aslı Tutarları
|
|
İŞYERİ SİCİL NO |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
M |
İŞ KOLU KODU |
ÜNİTE KODU |
İŞYERİ SIRA NUMARASI |
İL KODU |
İLÇE KODU |
KONT NUM |
ARACI KODU |
Tüm Borç Türlerine İlişkin Borç
Aslı Tutarı |
|||||||||||||||||||
|
YENİ |
ESKİ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2- Yeniden Yapılandırmaya Başvuruda
Bulunulan Kişinin Durumunu Aşağıda Belirtiniz.
Kendisi
Aracı Vekili Üst düzey yönetici Ltd.şirket
ortağı Diğer
3- Yeniden Yapılandırılacak Olan Borcun Ödeme Şeklini Aşağıda Belirtiniz.
……Ay
Peşin
ödeme Taksitler halinde
ödeme Taksitle Ödenmek
İstenmesi
Halinde Talep Edilen Taksit Sayısı
( 5458 sayılı Kanunda
öngörülen azami taksit sayısı aşılamaz.)
4- Borçlunun Tabi Olduğu Defter
Türünü Aşağıda Belirtiniz.
Bilanço
Esası Bilanço Dışı Deftere
Tabi Değil
5- Borçlunun Vergi Mükellefiyetinin Devam Edip
Etmediğini Aşağıda Belirtiniz.
Devam Ediyor Devam Etmiyor
6- Vergi Mükellefiyeti Sona
Ermişse, Sona Erme Tarihini Aşağıya Yazınız.
Tarih ….../…..../………
7- 01.01.2005
Tarihinden Önce İflas Kararı Alınmış İse, Aşağıda Bu Durumu Belirterek, İflasa
İlişkin Mahkeme Karar Tarihini Yazınız.
İflas Durumu Yok İflas Durumu
Var İflas Karar
Tarihi : ………/……/……….
8- Asıl İşverenin Aracısı
(Taşeronu) Varsa, Aracı Kodları İle
Birlikte İşyeri Sicil Numaralarını Aşağıda Belirtiniz.
|
S. |
M |
İŞ KOLU
KODU |
ÜNİTE
KODU |
İŞYERİ SIRA NUMARASI
|
İL KODU |
İLÇE
KODU |
KONTROL
NUMARASI |
ARACI KODU |
||||||||||||||||||
|
No |
YENİ |
ESKİ |
||||||||||||||||||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||